Sözleşmenin kurulması sırasında veya Sigortacı’nın talep ettiği diğer durumlarda, sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak, Beyan Formu’nda yer alan sorulara tam ve doğru olarak cevap verilmelidir. Söz konusu beyanın gerçeğe aykırı veya eksik olması durumunda ve/veya beyan yükümlülüğünün yerine getirilmemesi halinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca, tespit edilen tarih itibariyle Sigorta Sözleşmesi yeniden düzenlenecektir. Bu durumda, hastalığa ilişkin sebepsiz yere ödenen tazminatların iade edilmesi, Sigortacı tarafından sözleşme şartlarının yeniden belirlenmesi (Muafiyet, Ek Prim, Limit vb. uygulanabilecektir) ve sigorta sözleşmesinin iptali söz konusu olabilecektir.

•Başvuru Formu ile bilgileri verilmiş tüm sigortalı adaylarının sigortalanacağı varsayımı ile seçilen ürüne paralel olarak hazırlanmış Başvuru Formu, Sağlık Beyan Formu, ekli belgeler, raporlar, şirket kayıtları ve diğer bilgilerin değerlendirilmesi sonucunda prim ve poliçe şartlarının değişebileceğini biliyor ve kabul ediyorum.

•Başvuru Formunun ilgili kısımlarında bildirilen e-posta adreslerinin ve diğer iletişim bilgilerinin şahsıma ve Sigortalı Adaylarına ait olduğunu ve Sigorta Şirketi tarafından sigorta sözleşmesi ön görüşmeleri ve sigorta sözleşmesi ile ilgili tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin teslimi için bu iletişim bilgilerinin kullanılabileceğini ve Sigortacı tarafından SMS ve/veya e-posta ile gerek tarafıma gerekse Sigortalılara yapılacak tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin tesliminin bu iletişim bilgileri kullanılarak teslimini peşinen kabul ettiğimi beyan ederim.

•Bu Başvuru Formu, yapılan bilgilendirmeye istinaden tarafımdan doldurulmuştur. Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formunda yer alan tüm sigortalı adaylarının tüm bilgilerini bilgim dahilinde verildiğini ve söz konusu bilgilerimin gerçeğe tamamen yansıttığını şahsımın ve bağımlılarımın sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi vb.) ve gerekçe gibi bilgilerinin Sigorta Ettiren ile paylaşılmasına ve tüm bu bilgilerin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatim olduğunu kabul ve beyan ederim.

• Bu beyan sonucu oluşabilecek Sigorta Sözleşmesine ait Poliçe Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarını okuduğumu ve kabul ettiğimi beyan ederim. • Bu beyan formu ve ekli belgelerinde verdiğim bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ederim. • Şirketiniz tarafından, SMS, telefon, elektronik posta ve benzeri iletişim kanallarından iletilecek bilgilendirme ve pazarlama mesajlarının tarafıma gönderilmesini kabul ederim.

• Sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak bu Beyan Formu’nda ve ekli belgelerde verilen bilgilerin tam ve doğru olduğunu kabul ve beyan ederim. Şirketinizce düzenlenen poliçeler ve tazminat ödemeleri kapsamında risk ölçümü yapılabilmesi, tazminat taleplerinin değerlendirilebilmesi, sigorta sözleşmesinden kaynaklanan hakların kullanılması ve yükümlülüklerin yerine getirilmesi, sigorta işlemleri ile sigorta işlemleri kapsamındaki planlama ve istatistik çalışmalarının yapılması ve tarafıma özel fırsatların geliştirilebilmesi için sağlık verilerim de dahil olmak üzere kişisel verilerimin işlenmesi gerektiğini biliyor ve kabul ediyorum. Bu kapsamda gerek ileteceğim, gerekse de ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği(Türkiye Sigorta, Reasürans ve Emeklilik Şirketleri Birliği), Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve kamu kurum ve kuruluşları, özel ve resmi sağlık kurumları, eczaneler, laboratuvarlar, hekim ve diğer ilgili üçüncü kişiler/kurumlardan hakkımda bilgi ve belge temin edilmesine onay veriyorum. Tüm bu verilerin, Sigortacı tarafından aşağıda açıklandığı çerçevede elde edileceği, kaydedilebileceği, muhafaza edilebileceği, açıklanabileceği, mevzuatın izin verdiği durumlarda üçüncü kişilere aktarılabileceği veya diğer şekillerde işlenebileceği konularında bilgilendirildiğimi ve buna onay verdiğimi beyan ederim.

Kişisel verilerimin ilgili sigorta tekliflerinin/poliçelerinin yürürlük tarihi süresince ve mevzuatta öngörülen saklama süreleri boyunca yazılı veya elektronik ortamda muhafaza edilebileceğini biliyor ve kabul ediyorum.

Sağlık verilerimin özel nitelikli kişisel veri olduğunu, sağlık verilerinizi de içeren kişisel verilerimin, sağlık hizmetlerinin finansmanı ve yönetilmesi konusunda görev yapan sigorta şirketlerince açık rıza aranmaksızın işlenebileceğini, şirketiniz tarafından talep edilmesi halinde teklif, tazminat/provizyon talebimin değerlendirilmesi sürecinde e-nabız kayıtlarımı sigorta şirketine ileteceğimi biliyor ve kabul ediyorum.

Kişisel verilerimin yukarıda belirtilen amaçlarla, denetleyici ve düzenleyici makamlar ve ilgili kamu kuruluşları ile; Şirket'in sigortaya aracılık eden dağıtım kanalı, hissedarları, doğrudan / dolaylı yurtiçi / yurtdışı iştirakleri, reasürörleri, hizmet alınan, işbirliği yapılan kişi ve kuruluşlar ile destek hizmeti sağlayıcıları, brokerler, diğer sigorta şirketlerine ve sigorta sözleşmesini yaptıran Sigorta Ettiren / Sigorta Ettiren yetkilisine aktarılabileceğini ve bunlarla paylaşılabileceğini biliyor ve kabul ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca, kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme, işlenmişse bilgi talep etme, işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde / yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, eksik / yanlış işlenmişse düzeltilmesini isteme, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nda sayılan istisnai haller saklı kalmak üzere Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun 7'nci maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini / yok edilmesini isteme, aktarıldığı üçüncü kişilere yukarıda sayılan işlemlerin bildirilmesini isteme, münhasıran otomatik sistemler ile analiz edilmesi nedeniyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına, Sigortacı'nın mevzuattan ve bu formdan doğan hakları saklı kalmak üzere, sahip olduğum konularında bilgilendiğimi beyan derim.

Sigortacı'nın makul olmayacak düzeyde yinelenen, orantısız düzeyde teknik çaba gerektiren, başkalarının gizliliğini tehlikeye atan veya başka şekilde aşırı derecede zor olan istekleri reddetme hakkı saklı olduğunu biliyor ve kabul ediyorum.

•During the establishment of the contract or in other cases requested by the Insurer, the questions in the Declaration Form regarding the health status of the individuals to be covered by the insurance must be answered fully and accurately. In the event that the said declaration is untrue or incomplete and/or the obligation to declare is not fulfilled, the Insurance Contract will be rearranged as of the determined date in accordance with the Health Insurance General Conditions and Policy Special Conditions. In this case, it may be possible to return the indemnities paid for the illness without any reason, to re-determine the contract terms by the Insurer (Exemption, Additional Premium, Limit, etc. can be applied) and the cancellation of the insurance contract.

•I hereby recognize and accept that the premium and policy conditions may change as a result of the evaluation of the Application Form, Health Declaration Form, attached documents, reports, company records, and other information prepared in parallel with the selected product, with the assumption that all insured candidates, whose information was given in the Application Form, will be insured. •I hereby declare that I accept in advance that the e-mail addresses and other contact information reported in the relevant parts of the Application Form belong to me and this contact information can be used by Insurance Company. for the preliminary negotiations of the insurance contract and all information, notification, and policy delivery regarding the insurance contract and that the delivery of all information, notification, and policy delivery to be made by the Insurer via SMS and/or e-mail, both to me and the Insured, using this contact information.

•This Application Form has been filled in by me based on the information given. I hereby accept and declare that all the information of all candidates for insurance in the Application Form and Health Declaration Form have been given to my knowledge and this information fully reflects the reality, such as coverage, additional condition (exemption, limit, additional premium, participation, waiting period, etc.) and justification regarding the insurance process of myself and my dependents, and I hereby consent to the sharing of the information with the Insurant and the viewing of all this information by one another on the electronic medium.

- I hereby declare that I have read and accepted the Policy Special Conditions and Health Insurance General Conditions of the Insurance Contract that may arise as a result of this statement.

- I hereby undertake that the information I have given in this declaration form and its attached documents are complete and correct.

- I hereby accept the information and marketing messages to be sent by your company through SMS, telephone, e-mail, and similar communication channels to me.

- I hereby accept and declare that the information given in this Declaration Form and the attached documents regarding the health conditions of the individuals to be covered by the insurance is complete and correct.

I hereby recognize and accept that my personal data including my health data should be processed in order to be used to measure risk within the scope of policies and indemnity payments issued by your company, to evaluate claims, to exercise the rights arising from the insurance contract, and to fulfill obligations, to carry out planning and statistical studies within the scope of insurance transactions, and to develop special opportunities for me.

In this context, I hereby give my approval for the information and documents to be provided about me from the R.O.T. Prime Ministry Undersecretariat of Treasury, Insurance Information and Monitoring Center (SBGM), Insurance Association of Türkiye (Association of Insurance, Reinsurance and Pension Companies of Türkiye), Social Security Institution, Ministry of Health, all health institutions and organizations, other insurance companies and public institutions and organizations, private and official health institutions, pharmacies, laboratories, physicians and other relevant third parties/institutions.

I hereby declare that I have been informed and given my consent that all these data may be obtained, recorded, stored, disclosed, transferred to third parties where permitted by legislation, or processed in other ways by the Insurer within the framework described below.

DECLARATION OF INSURANT

I hereby recognize and accept that my personal data can be kept in writing or electronically during the effective date of the relevant insurance offers/policies and the storage periods stipulated in the legislation. I know and I accept that my health data is sensitive personal data, that my personal data, including your health data, can be processed by insurance companies engaged in the financing and management of health services without seeking explicit consent, that I will forward my e-nabız records to the insurance company during the evaluation of my offer, compensation/provision request if requested by your company.

For the above-mentioned purposes, I hereby recognize and accept that my personal data can be transferred to and shared with the supervisory and regulatory authorities and relevant public institutions and the Company's intermediary distribution channel, shareholders, direct/indirect domestic/foreign subsidiaries, reinsurers, service providers, collaborators, support service providers, brokers, other insurance companies and the Insurant / Insurant official who has formed the insurance contract.

Pursuant to the Personal Data Protection Law, I hereby declare that I have been informed that I have the right to know whether my personal data has been processed and if processed, to request information, to learn the purpose of the processing and whether it is used in accordance with its purpose, to know the third parties to which it has been transferred in the country / abroad, to request correction if it is incomplete / wrongly processed, to request deletion/destruction within the framework of the conditions stipulated in Article 7 of the Personal Data Protection Law, without prejudice to the exceptional cases listed in the Personal Data Protection Law, to request that the above-mentioned transactions be notified to the third parties to which it is transferred, and to object to the emergence of a result against me because it is analyzed exclusively by automated systems, to demand the compensation of the damage in case of suffering damage due to unlawful processing, without prejudice to the Insurer's rights arising from the legislation and this form.

I hereby understand and agree that the Insurer reserves the right to refuse unreasonably repetitive requests, require disproportionate technical effort, endanger the privacy of others, or are otherwise excessively difficult.